指定工事店及び責任技術者制度関係様式ダウンロード
印刷用ページを表示する更新日：2019年7月11日更新
申請書ダウンロード
ダウンロードする際は、ご希望のファイル形式をクリックしてください。
（１）指定工事店制度関係様式 【R01.07.11更新】
指定工事店の指定（新規・更新）に係る様式
| No | 様式 | ファイル |
|---|---|---|
| １ | 下水道排水設備指定工事店指定申請書（様式第１号） | [PDFファイル／51KB] [Excelファイル／20KB] |
| ２ | 営業所の平面図及び付近見取図（様式第２号） | [PDFファイル／30KB] [Excelファイル／22KB] |
| ３ | 機械器具調書（様式第３号） | [PDFファイル／29KB] [Excelファイル／19KB] |
| ４ | 責任技術者名簿（様式第４号） | [PDFファイル／40KB] [Excelファイル／19KB] |
| ５ | 誓約書（様式第５号） | [PDFファイル／27KB] [Excelファイル／18KB] |
指定工事店制度に係る申請書、届出書の様式
| No | 様式 | ファイル |
|---|---|---|
| ６ | 指定工事店証書換え交付申請書（様式第７号） ・・・工事店変更届により工事店証の書換えの必要が生じた場合 | [PDFファイル／30KB] [Excelファイル／17KB] |
| ７ | 指定工事店証再交付申請書（様式第８号） ・・・工事店証をき損・紛失した場合など | [PDFファイル／30KB] [Excelファイル／17KB] |
８ | 指定工事店変更届出書（様式第９号） ・・・工事店の名称・代表者等に変更や異動があった場合 | [PDFファイル／44KB] [Excelファイル／19KB] |
| ９ | 指定工事店（廃止・休止・再開）届出書（様式第１０号） ・・・工事店の事業を廃止・休止・再開するとき | [PDFファイル／28KB] [Excelファイル／19KB] |
| １０ | 指定工事店指定辞退届出書 ・・・工事店の申請をしたが取りやめるとき | [PDFファイル／30KB] [Excelファイル／18KB] |
補足説明資料
| No | 様式 | ファイル |
|---|---|---|
| １１ | 指定基準及び指定申請書一覧表（第１表） ・・・様式1号～第5号の補足説明資料 | [PDFファイル／105KB] [Wordファイル／26KB] |
| １２ | 機械器具一覧表（第２表） ・・・様式第3号の補足説明資料 | [PDFファイル／27KB] [Wordファイル／35KB] |
| １３ | 書換え交付申請及び変更届一覧表（第３表） ・・・様式7号～第9号の補足説明資料 | [PDFファイル／39KB] [Wordファイル／41KB] |
| １４ | 上記No.1～13まで一括ダウンロード | [PDFファイル／491KB] [zipファイル／187KB] |
（２）責任技術者制度関係様式 【R01.07.11更新】
| No | 様式 | ファイル |
|---|---|---|
| １ | 責任技術者証再交付申請書（様式第３号） ・・・責任技術者証を汚損・紛失・き損した場合等 | [PDFファイル／71KB] [Excelファイル／28KB] |
| ２ | 責任技術者異動届（様式第４号） ・・・責任技術者登録（責任技術者証）の内容に変更があった場合等 | [PDFファイル／36KB] [Excelファイル／20KB] |
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
