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予約・問合せフォームはこちら

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このページは、小児科の予約や問合せについて入力するページです。担当が入力内容を確認後、折り返し連絡させていただきます。ただし、次のような場合は代表電話（0865-63-2191）までご連絡ください。
・急ぎで対応が必要
・当日の予約変更
・インターネットが使用できない　　　　など

Ｑ1 ：予約・問合せ内容（必須）

記載例　(発達相談・定期薬・予防接種・乳児健診・夜尿、起立性調節障害、学校健診など)

Ｑ2 ：患者様の情報（必須）

・お名前、生年月日、性別、学校名または所・園名、初診または再診の記載をお願いします。
・お名前は漢字氏名とフリガナ両方の入力をお願いします。
例：笠岡静香　カサオカシズカ　令和５年３月１日　女　カブトガニ保育園　初診または再診
　　笠岡静子　カサオカシズコ　令和６年４月１日　女　カブトガニ保育園　初診または再診※二人目