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小児科（発達相談）　予約・問合せフォーム

※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

このページは、小児科（発達相談）の予約や問合せについて入力するページになります。担当が入力内容を確認後、折り返し連絡させていただきます。

【注意事項】
◎必須事項は入力しないと送信完了できません。
◎送信完了をもって予約確定ではありませんのでご注意ください。後日、担当から連絡があります。
◎順次対応をしておりますので、回答まで最長で５開院日いただくことがあります。
◎発達相談の予約と問合せは、電話ではなく原則このフォームへの入力のみとしますが、次のような場合は代表電話（0865-63-2191）までご連絡ください。

  • 急ぎで対応が必要
  • 当日の予約の変更
  • インターネットが使用できない　　　　 など

 

Ｑ1 ： 初診・定期確認 （必須）


漢字氏名とフリガナ両方の入力をお願いします。例：笠岡静香　カサオカシズカ

西暦で入力をお願いします。例：20250401

Ｑ5 ： 性別 （必須）


入園前などの場合は「なし」と入力してください。

 

  • 他に受診されるご兄弟・ご姉妹がいらっしゃる場合は２人目、３人目欄も入力してください。
  • ４人目以降に関しては、予約・問合せ内容欄に「お名前・診察券番号・生年月日・性別・学校名」を入力してください。
  • 最後に保護者様の情報を入力する欄がありますので必ず入力してください。

２人目（該当する場合のみ以下入力）

漢字氏名とフリガナ両方の入力をお願いします。

２人目がいる場合　分かれば入力

西暦で入力をお願いします。

Ｑ10 ： 性別 （必須）

２人目がいる場合は選択

 

３人目（該当する場合のみ入力）

漢字氏名とフリガナ両方の入力をお願いします。

３人目がいる場合　分かれば入力

西暦で入力をお願いします。

Ｑ15 ： 性別 （必須）

３人目がいる場合は選択

 

 

  • 予約・問合せ内容をなるべく詳細に入力してください。
  • ４人目以降の患者様がいる場合は、お名前・診察券番号・生年月日・性別・学校名も併せて入力してください

保護者様の情報

漢字氏名とフリガナ両方の入力をお願いします。

ハイフンは不要です。


Ｑ21 ： 市民病院から連絡しても良い時間帯 （必須）

都合の良い時間帯を選択してください