様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日

笠岡市ホームページ広告掲載申込書

　笠岡市長　　　　様

(申込者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　	(団体にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名を記入してください。)	
(担当者)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
電話：　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　
E-mail：　　　　　　　　　　　　　　

　笠岡市ホームページに広告を掲載したいので，笠岡市ホームページ広告掲載取扱要綱第6条の規定により，下記のとおり申し込みます。

記

1　リンク先ホームページの内容
　(1)　内容
　(2)　URL　http://
2　広告の内容
　(1)　掲載希望期間(掲載期間は月単位とし，募集する期間の範囲内で記入すること)
　　　　　　　年　　月　から　　　　カ月
　(2)　広告(バナー画像)の内容(広告の内容案を下記に記入。別紙でも可。)
3　掲載・不掲載決定通知書希望(希望する項目にチェックしてください。)
　　　　　□文書送付　　　　□メール文書送付

　※申込みにあたっては，笠岡市ホームページ公告掲載取扱要綱の内容を尊守します。