様式第２号（第８条関係）

市税及び税外収入金の納付状況等の調査を認める同意書

　　年　　月　　日

笠岡市長　　様

私は，笠岡市老朽空き家等解体撤去に係る固定資産税等相当額一部助成金の交付決定に必要となる，市税及び税外収入金の納付状況の調査を受けることに同意します。

申請者　住所
氏名
生年月日　　　　　年　　月　　日（　　歳）
世帯員　氏名                        （　　歳）
世帯員　氏名                        （　　歳）
世帯員　氏名                        （　　歳）
世帯員　氏名                        （　　歳）
世帯員　氏名                        （　　歳）
世帯員　氏名                        （　　歳）

１　調査項目
　(1) 助成金対象土地の物件情報及び課税情報
　　　（所在地，所有者，納税義務者，地目，面積，課税標準額，評価額）
　(2) 納付状況
　　　（市税，国民健康保険税，介護保険料，後期高齢者医療保険料，市営住宅使用料，
　　　　保育所保育料，幼稚園保育料，認定こども園保育料，水道料金，下水道使用料，下水道受益者負担金）