様式第１号の２（第８条関係）

市税及び税外収入金の納付状況調査を認める同意書

　　年　　月　　日　

笠岡市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

私は，笠岡市特定空家等除却事業補助金の交付決定に必要な，私に関する市税及び税外収入金の納付状況の調査を受けることに同意します。

◎調査項目
　　・納付状況
　　　市税等（市民税，国民健康保険税，介護保険料，後期高齢者医療保険料，住宅使用料，保育所保育料，幼稚園保育料，認定こども園保育料，水道使用料，下水道受益者負担金）

※申請者が市外の方は，住所地での市税等の完納証明書を添付のこと