様式第１０号（第１５条関係）

笠岡市特定空家等除却事業に係る委任状

年　　月　　日　
笠岡市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　（委任者）
氏　名

笠岡市特定空家等除却事業補助金交付要綱第１５条の規定により，次の補助事業における補助金の受領について，次の解体工事業者に委任します。

記
補助事業の内容
補助事業の名称	笠岡市特定空家等除却事業	
補助事業の
施工場所		
補助金交付
確定通知日
及び通知番号	　　　　年　　月　　日　　　指第　　　　　号	
補助金交付
確定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

解体工事業者（受任者）
　上記権限の委任を受けることを承諾します。
住所		
法人名		
代表者氏名