様式第９号（第１５条関係）

笠岡市特定空家等除却事業内訳報告書

年　　月　　日　
笠岡市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　住　所

氏　名

笠岡市特定空家等除却事業補助金交付要綱第１５条の規定により，次の補助事業に要した事業費から補助金額を差し引いた金額について，次の解体工事業者に支払ったことを報告します。
記
補助事業の内容
補助事業の名称	笠岡市特定空家等除却事業	
補助事業の
施工場所		
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
解体工事業者に
支払った金額
（差引き金額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

解体工事業者
　上記差引き金額を受領しました。
住所		
法人名		
代表者氏名		
受領年月日	年　　　　月　　　　日