様式第７号（第１５条関係）

笠岡市特定空家等除却事業代理受領(予定・変更)届出書

年　　月　　日　
笠岡市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　（委任予定者）
氏　名

笠岡市特定空家等除却事業補助金交付要綱第１５条の規定により，次の補助事業における補助金の受領について，次の解体工事業者に(委任する予定・変更する予定)であることを届け出ます。
記
補助事業の内容
補助事業の名称	笠岡市特定空家等除却事業	
補助事業の
施工場所		
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	円　	

解体工事業者（受任予定者）
　上記権限の委任を受けることを予定しています。
住所		
法人名		
代表者氏名		
電話番号