様式第６号（第１４条関係）
笠岡市特定空家等除却事業補助金交付請求書

年　　月　　日　

笠岡市長　様

申請書　住所
　氏名	 　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで確定の通知を受けた笠岡市特定空家等除却事業補助金の支払を受けたいので，笠岡市特定空家等除却事業補助金交付要綱第１４条の規定により次のとおり請求します。

記

１　補助請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込先
金融機関		
店

本　
支　		
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義