様式第４号（第１２条関係）

笠岡市特定空家等除却事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日　

笠岡市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた補助事業が次のとおり完了したので，笠岡市特定空家除却事業費補助金交付要綱第１２条の規定により報告します。

記

１　実績額　　　　　　　　　　円
２　算出根拠

総工事費	補助対象経費
(a) 	補助率
(b) 	実績額
(a) ×(b) 	
円	円	５０／１００
	円	
※　実績額が，第９条第２項による笠岡市特定空家除却事業費交付決定通知書の補助金額を超える場合は，当該補助金額の範囲内で補助金額を確定します。
３　補助事業実績書
(1) 施工業者	名称及び代表者氏名		
	住所	笠岡市	
	電話		
(2) 補助事業の期間	開始日	　　　　　　年　　月　　日	
	完了日	　　　　　　年　　月　　日	
(3) 契約金額	　　　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を含む。）	
(4) 補助対象空家等の所在地	笠岡市	

【添付書類】
□	除却工事に係る契約書の写し
□	請求明細書の写し等補助事業の施工内容及び積算内容を確認できるもの
□	領収書の写し等補助事業の代金の支払を確認できるもの
□	除却工事を実施した箇所の着工前・完了後の写真
（着工前写真には補助金交付決定番号及び撮影日付を入れて撮影してください。）
□	その他市長が必要と認める書類