様式第１号の３（第８条関係）
年　　月　　日　
同意書

　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　（所有者又は相続人）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　私が所有権（相続権）を有する下記の建築物又は土地において，除却工事及び笠岡市特定空家等除却事業補助事業の補助金に関する一切の手続を行い，除却することについて同意します。

記

１．建築物の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．建築物の概要
　(1) 建築年　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(2) 用途　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(3) 延べ面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(4) 構造　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(5) 階数　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（注）印は実印とし，印鑑証明書を一部添付してください 。
上記は全て自署で記入してください。