様式第１号（第８条関係）

笠岡市特定空家等除却事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

笠岡市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

笠岡市特定空家等除却事業補助金の交付を受けたいので，笠岡市特定空家等除却事業補助金交付要綱第８条の規定により，関係書類を添えて次のとおり申請します。
なお，除却については，権利者全員の承諾を得ていますが，除却に関して関係者から疑義が生じた場合，申請者の責任において解決します。
また，このたびの申請に当たり，笠岡市暴力団排除条例（平成２４年笠岡市条例第１１号）第２条及び笠岡市の事務事業からの暴力団員等排除対策要綱（平成２５年笠岡市告示第２３号）第２条第４号の規定に定めている者に該当しないことを誓約します。

補助対象
空家等	所在地	笠岡市	
	所有者		
	空家等となった時期	年　　　月　　　日	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業の着手及び完了年月日（予定）	着手　　　　　　　年　　　月　　　日
完了　　　　　　　年　　　月　　　日	
【添付書類】
□ 申請者の住民票の写し
□ 補助対象空家等の不動産登記事項証明書等建物の所有権を証明できる書類
□ 市税及び税外収入金の納付状況等の調査を認める同意書
□ 電気使用量明細書，水道使用量明細書等居住その他の使用がなされていないことが常態であることを確認できるもの
□ 除却工事の施行場所及び施工内容(海上輸送に要する費用を含む。)が特定できる見積書(作成年月日並びに施工業者の名称，所在地の記載及び押印のあるものに限る。)
□ 所有者又は相続人の同意が必要なときは，所有者又は相続人の同意書（印鑑登録された印の押印及び印鑑登録証明書）
□ 現況写真（撮影日のあるものに限る。）
□ 相続人が申請者となるときは，相続関係が分かる相続関係図及び戸籍謄本並びに相続人全員の承諾があることが分かる印鑑登録された印が押印された遺産分割協議書，相続人代表者選定書，その他の書面及び相続人全員の印鑑証明書
□ その他市長が必要と認める書類