様式第3－2号(第6条関係)
　	笠岡市
受付印		
　	公務員	令和3年度子育て世帯への臨時特別給付金申請書			
　			
　	令和3年9月30日時点の住民票所在市区町村	　	　	
			　		
	笠岡	市長　様		　	
　	
　1．申請者(所属庁から令和3年9月分の児童手当を支給されている公務員の方)	記入日	令和　年　月　日	　	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	申請者の現住所(住民票所在地)		
	氏名					
	　	　	　	　	電話　　　(　　　)　　　　　　		
	　		年　　月　　日			
	個人番号	　	申請者の住所(令和3年9月30日時点の住民票所在地)
※現住所と同じ場合は記入不要		
																
	※下記の事項(1)～(6)に誓約・同意の上、申請します。	　		
　		
　2．配偶者	配偶者の有無	有　・ 無		記入日	令和　年　月　日		
　	(フリガナ)	性別	生年月日	配偶者の現住所(住民票所在地)
※申請者と同じ場合は記入不要		
	氏名					
	　	　	　	　	電話　　　(　　　)　　　　　　		
	　		年　　月　　日			
	個人番号	　	配偶者の住所(令和3年9月30日時点の住民票所在地)
※現住所と同じ場合は記入不要		
																
	※下記の事項(1)～(6)に誓約・同意の上、申請します。	　		
　3．対象児童

　　※「支給対象児童」の範囲については記載要領を参照してください。	
　	No.	(フリガナ)	続 柄	性 別	生年月日	平成15年4月2日～平成18年4月1日生まれの児童(高校生)に〇をつけてください	同居・別居の別	結婚している場合○をつけてください	住所(別居の場合のみ記入)	　	
		氏名									
	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
　	※同居・別居の別については令和3年9月30日時点の状況を選択してください。	
　4．添付書類	
　	　　①本人確認書類のコピー(申請者ご本人のみ)
　　②振込先金融機関口座確認書類のコピー
　　③児童手当支給等に関する証明書(子育て世帯への臨時特別給付金用)　　　	
　 【誓約・同意事項】	
　	(1)申請内容等に偽りがあった場合、相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。
(2)子育て世帯への臨時特別給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、笠岡市が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
(3)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
(4)この申請書は、笠岡市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
(5)笠岡市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、笠岡市が定める期限までに申請・請求者に連絡・確認できない場合には、笠岡市は当該申請が取り下げられたものとみなします。
(6)給付金の支給後、令和2年の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、子育て世帯への臨時特別給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、子育て世帯への臨時特別給付金を返還します。 		

　	(裏面も確認してください。)	(日本産業規格A列4番)　	

　5．受取方法

　　　　1.の申請者名義の口座を記入してください。
　　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください。

　　【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	(フリガナ)	　	
					口座名義		
	　	
銀行　信託銀行

農協　信用金庫

金庫　信用組合	　	本店
支店
出張所	
1普通

2当座	　	　	　	　	　	　	　	　		
													　		
	金融機関番号	　	　	　	　		店番号	　	　	　											
　	　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※なお、口座開設が出来ない等、振込口座を指定していない方は下記チェック欄に○の記入をお願いします。
○振込口座を持っていないため、笠岡市窓口での現金による支給を希望します。	
チェック欄	　	　	　	
　	

本人確認書類のコピー(申請者ご本人のみ)
　※ 運転免許証、マイナンバーカード(顔写真付きの面のみ)、パスポート等の写しなど

及び

振込先金融機関口座確認書類のコピー
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し

添付欄