様式第2号(第5条関係)
令和3年度子育て世帯への臨時特別給付金
支給口座登録等の届出書	
　	笠岡市受付印
	　	
　	令和3年9月分の児童手当支給市区町村	　			
		笠岡市長　様				
　	
　	1．届出者・申請者(児童手当を受給していた方(もしくはそれに準ずる方))	記入日	令和　年　月　日	　	
　	　		
　	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所(住民票所在地)		
	氏名					
	　	男・女	昭和・平成

年　　月　　日	電話　　　　(　　　)　　　　　　　　※日中連絡のつく連絡先		
	　					
	　	住所(令和3年9月30日時点の住民票所在地)
※現住所と同じ場合は記載不要		
		　		
　	
　	2．新規振込先指定口座(児童手当を受給していたご本人名義の口座に限ります。)	　	
　	
　　下記の金融機関口座(原則、1．の届出者の口座とします。)への振込みを希望します。
　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。
【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義	　	
					「1.届出者」名義に限る。カナ(又はアルファベット)
※通帳の表記に合わせてください。		
	　	1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座	　	　	　	　	　	　	　			
													　		
	金融機関番号	　	　	　	　			店番号	　	　	　											
　	　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※　窓口での現金支給を希望します。□　　(左のチェック欄への記入をお願いします。)
　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、その理由と本人確認資料を裏面に添付してください。	
　	口座振込が出来ない理由	　	
　	

振込先金融機関口座確認書類

※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し