様式第１号（第４条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書

宣誓日　　　　　年　　　月　　　日

　笠岡市長　様
　私たちは，笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱に基づき，パートナーシップ・ファミリーシップにあることを誓い，署名します。
宣　誓　者	氏　　名
又は通称名
（自　署）	ふりがな	ふりがな	
				
	生年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	住　　所			
代筆者	氏　　名	ふりがな	ふりがな	
				
	住　　所			

　私たちは，ファミリーシップにある子の氏名の記載を希望します。
子	氏　　名	ふりがな	ふりがな	
				
	生年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	住　　所			
代筆者	氏　　名	ふりがな	ふりがな	
				
	住　　所			

パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓に関する確認書

　私たちは，笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱に基づく「パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓」を行うにあたり，次の表の確認事項欄記載の内容が事実と相違ないことを確認するとともに，同要綱の規定を順守することを誓います。

氏名又は通称名　　　　　　　　　　　　氏名又は通称名　　　　　　　　　　
要綱の
規定	確　認　事　項	
	項　　目	回　　答
（該当する□に「✔」をつけて
ください。	
第２条	【パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓】
　一方又は双方が性的マイノリティであり，お互いを人生のパートナーとし，相互に効力しあうことを約した関係である。または，２人の一方又は双方の未成年の実子又は養子と生計が同一であり，家族であることを約した関係である。	□該当します。	□該当しません。	
第３条
第１項
第１号	【年齢】
宣誓を行う日において，双方が民法に規定する成年に達している。	□該当します。	□該当しません。	
第３条
第１項
第２号	【住所】
市内に住所を有している，又は市内への転入を予定している。
※転入予定の場合は予定日を記入
該当者名（　　　　　　　　　　）
予定日（　　　　　年　　　月　　　日予定）
該当者名（　　　　　　　　　　）
予定日（　　　　　年　　　月　　　日予定）	□該当します。	□該当しません。	
第３条
第１項
第３号	【配偶者の有無】
双方に配偶者（事実婚を含む）がいない。	□該当します。	□該当しません。	
第３条
第１項
第４号	【パートナーの有無】
双方に宣誓者以外の者とパートナーシップの関係にない。	□該当します。	□該当しません。	
第３条
第１項
第５号	【近親者でないこと】
民法第734条から第735条までに規定する婚姻をすることができないとされている者同士の関係にない。	□該当します。	□該当しません。	
第３条
第１項
第６号	【未成年の子】（該当する場合）
未成年の子を記載する場合は，パートナーシップにある者の一方又は双方の子であって生計が同一である。	□該当します。	□該当しません。