様式第９号（第１１条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証明書等
継続使用申請書

年　　　月　　　日
　笠岡市長

笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第１１条第２項の規定に基づき，笠岡市において引き続きパートナーシップ・ファミリーシップを継続することを申請します。
申　請　者	氏　　名
又は通称名
（自　署）	ふりがな	ふりがな	
				
	生年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	住　　所	転入前	転入前	
		転入後	転入後	
	転 入 日			
子	氏　　名			
	生年月日			
	住　　所			
代筆者	氏　　名	ふりがな	ふりがな	
				
	住　　所			
次の書類を添付してください
※転入前の自治体で交付された，パートナーシップ・ファミリーシップを宣誓したことを証する書類
※住民票の写し又は住民票記載事項証明書
※要綱第４条第３項に掲げるいずれかの本人確認書類