様式第８号（第１１条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓情報引継ぎ申出書

年　　　月　　　日
　笠岡市長　様

（申出者）住　　所
　　　　　氏　　名
　　　　　電話番号
（申出者）住　　所
　　　　　氏　　名
　　　　　電話番号
（代筆者）住　　所
　　　　　氏　　名

笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第１１条第１項の規定に基づき，転出先自治体への宣誓情報の引継ぎを申し出ます。
また，本申出書，パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書及びパートナーシップ・ファミリーシップ宣誓に係る提出書類の写しを転出先の自治体へ提供することに同意します。
交付番号	第　　　　　　　号	
宣　誓　者	氏名又は
通称名	ふりがな	ふりがな	
				
	戸籍上の
氏　名	ふりがな	ふりがな	
				
	転出先
住　所	
転出予定日　　　年　　月　　日	
転出予定日　　　年　　月　　日	
子	氏　名	生年月日　　　　年　　月　　日	
		生年月日　　　　年　　月　　日	
※要綱第４条第３項に掲げるいずれかの本人確認書類を提示してください。