様式第７号（第１０条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓に関する申立書

年　　　月　　　日

笠岡市長　様

（申立人）氏名　　　　　　　　　　　　　　　

笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第１０条第１項の規定に基づき，パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証明書及びパートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証明カードから，私の氏名を削除するよう申し立てます。

氏　　名	ふりがな	
		
住　　所		
生年月日	年　　　月　　　日（　　　歳）	

宣誓者に関する確認事項
交付番号	　第　　　　　　　号	
宣誓者の氏名	ふりがな	
住　　所		
住　　所	年　　　月　　　日（　　　歳）	
生年月日		
電話番号		
※要綱第４条第３項に掲げるいずれかの本人確認書類を提示してください。