様式第６号（第９条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証明書等返還届

年　　　月　　　日
　笠岡市長　様

（届出者）住　　所
　　　　　氏　　名
　　　　　電話番号
（届出者）住　　所
　　　　　氏　　名
　　　　　電話番号
（代筆者）住　　所
　　　　　氏　　名

笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第９条第１項の規定に基づき，パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証明書等の返還を届け出ます。

交付番号	　　第　　　　号	
届出の理由	□パートナーシップ・ファミリーシップを解消した
□一方が死亡した
□一方または双方が市外に転出した
□要綱第３条第３号から第５号までのいずれかに該当しなくなった
□その他（具体的な理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※要綱第４条第３項に掲げるいずれかの本人確認書類を提示してください。
※パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証明書及びパートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証明カードを返還してください。