様式第５号（第８条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓事項変更届

年　　　月　　　日
　笠岡市長　様
（届出者）住　　所
　　　　　氏　　名
　　　　　電話番号
（代筆者）住　　所
　　　　　氏　　名

笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第８条第１項の規定に基づき，パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓事項の変更を届け出ます。
交付番号	第　　　　　　　号	
宣　誓　者	氏名
又は
通称名	（変更前）
	氏名
又は
通称名	（変更前）	
		（変更後）		（変更後）	
	住所	（変更前）	住所	（変更前）	
		（変更後）		（変更後）	
子	子を新たに記載	子の削除	
	氏名	氏名	
	住所	住所	
	生年月日	生年月日	
その他		
　※変更内容が確認できる書類を提出してください。
※要綱第４条第３項に掲げるいずれかの本人確認書類を提示してください。