様式第３号の１（第６条関係）

【本人】　　　　　　　　　　　　【パートナー】
　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　様　
（　　　　年　　月　　日生）　　　（　　　　年　　月　　日生）
住所　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

交付番号　　　　号

笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱の規定に基づき，パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書を受領したことを証明します。

パートナーシップ・ファミリーシップ
宣誓書受領証明カード

　　　年　　　月　　　日

　笠岡市長　　　　　　　　印

       

表面

受領証明カードの提示を受けられた方へ
笠岡市は，すべての市民の人権が尊重され，多様性を認め合いながら個性と能力を十分に発揮し，自分らしく生きることができる社会の実現に向けて，本制度を実施しています。
この受領証明カードは，お互いを人生のパートナーとし，日常の生活において相互に協力し合うことを宣誓し，笠岡市がその宣誓書を受領したことを証明するものです。法律上の効果が生じるものではありませんが，受領証明カードの提示を受けた方は，この趣旨を十分にご理解いただきますようお願いいたします。

通称名を使用している場合の戸籍上の氏名
【本人】　　　　　　　　　　　　【パートナー】
　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　様　
特記事項

（発行：市民生活部人権推進課）

裏面

注　　大きさは，縦５.４センチメートル，横８.６センチメートルとする。