様式第２号の２（第６条関係）
交付番号第　　　　号
年　　　月　　　日

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証明書

　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　
（　　　年　　月　　　日生）　　　　（　　　年　　月　　　日生）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

未成年者　　　　　　　　　　　　　　　　様
（　　　年　　月　　　日生）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
（　　　年　　月　　　日生）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

宣誓日　　　　　年　　　月　　　日

ここにお二人が，笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓の取扱いに関する要綱の規定に基づき，パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書を受領したことを証明します。
お互いを人生のパートナーとして支え合い，また，家族として協力し合い，自分らしく輝き続け，ますます御活躍されることを祈念いたします。

笠岡市長　　　　　　　　　　　印

　注　意　事　項　
１　この受領証明書は，笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱の趣旨に従い，取扱ってください。
この受領証明書は，法律上の効力を有するものではありません。
２　次の場合には，受領証明書と受領証明カードの変更手続きをしてください。
　(1)　子が追加又は削除されたとき。
(2)　氏名が変更されたとき。
(3)　市内で転居したとき。
(4)　子が成年に達したとき。
(5)　その他宣誓書に記載した事項に変更があったとき。
３　次の場合には受領証明書と受領証明カードを返還してください。
(1)　宣誓者の意思によりパートナーシップ・ファミリーシップが解消されたとき。
　(2)　宣誓者の一方が死亡したとき。
　(3） その他宣誓の要件に該当しなくなったとき。
４　受領証明書と受領証明カードを紛失，毀損，汚損した場合，その他の事情がある場合は，再交付を受けることができます。

　特　記　事　項　　※戸籍上の氏名，再交付日等
通称名を使用している場合
通　称　名			
戸籍上の氏名			

　受領証明書の提示を受けられた方へ　
笠岡市は，すべての市民の人権が尊重され，多様性を認め合いながら個性と能力を十分に発揮し，自分らしく生きることができる社会の実現に向けて本制度を実施しています。
この受領証明書は，お互いを人生のパートナーとし日常の生活において相互に協力し合うことや，子どもを含め家族であることを宣誓し，笠岡市がその宣誓書を受領したことを証明するものです。法律上の効果が生じるものではありませんが，受領証明書の提示を受けた方は，この趣旨を十分にご理解いただきますようお願いいたします。

（発行：市民生活部人権推進課）