様式第２号の１（第６条関係）

交付番号第　　　　号
年　　　月　　　日

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証明書

　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　
（　　　年　　月　　　日生）　　　　（　　　年　　月　　　日生）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

宣誓日　　　　　年　　　月　　　日

ここにお二人が，笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓の取扱いに関する要綱の規定に基づき，パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書を受領したことを証明します。
お互いを人生のパートナーとして協力し支え合い，自分らしく輝き続け，ますます御活躍されることを祈念いたします。

笠岡市長　　　　　　　　　　　印

　注　意　事　項　
１　この受領証明書は，笠岡市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱の趣旨に従い，取扱ってください。
この受領証明書は，法律上の効力を有するものではありません。
２　次の場合には，受領証明書と受領証明カードの変更手続きをしてください。
(1)　子が追加されたとき。
(2)　氏名が変更されたとき。
(3)　市内で転居したとき。
(4)　その他宣誓書に記載した事項に変更があったとき。
３　次の場合には受領証明書と受領証明カードを返還してください。
(1)　宣誓者の意思によりパートナーシップ・ファミリーシップが解消されたとき。
　(2)　宣誓者の一方が死亡したとき。
　(3） その他宣誓の要件に該当しなくなったとき。
４　受領証明書と受領証明カードを紛失，毀損，汚損した場合，その他の事情がある場合は，再交付を受けることができます。

　特　記　事　項　　※戸籍上の氏名，再交付日等
通称名を使用している場合
通　称　名			
戸籍上の氏名			

　受領証明書の提示を受けられた方へ　
笠岡市は，すべての市民の人権が尊重され，多様性を認め合いながら個性と能力を十分に発揮し，自分らしく生きることができる社会の実現に向けて，本制度を実施しています。
この受領証明書は，お互いを人生のパートナーとし，日常の生活において相互に協力し合うことを宣誓し，笠岡市がその宣誓書を受領したことを証明するものです。法律上の効果が生じるものではありませんが，受領証明書の提示を受けた方は，この趣旨を十分にご理解いただきますようお願いいたします。
（発行：市民生活部人権推進課）