様式第１号（第５条関係）

笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金交付申請書

年　　月　　日
　笠岡市長　　　　　　　　　様

申請人　住　所
　　　　氏　名
　　　　連絡先　（　　　）　　―

　笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金の交付を受けたいので，笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金交付要綱第５条の規定により，次のとおり申請します。
　なお，笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金交付要綱第１３条の規定により行われる耐震診断等の結果を公表することに同意し，異議を一切申し立てません。
建築物の名称		
建築物の所在地		
所　　有　　者
（個人・管理組合）	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話	
所　　有　　者
（法　人）	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話	
用　　　　　途	専用住宅・併用（　　　）住宅・長屋住宅（　　戸）・共同住宅（　　戸）学校・体育館・保育所・病院・診療所・老人ホーム・百貨店・マーケット・事務所・ホテル・旅館・その他（　　　）	
構　　　　　造	木造・鉄骨造・鉄筋コンクリート造・鉄骨鉄筋コンクリート造・
その他（　　　）	
規　　　　　模	地上　　階・地下　　階　建築面積　　　㎡　延べ面積　　　㎡	
建 築 年 月 日	　　　　　年　　　月　　　日　　　着工	
建　築　確　認	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　号	
検　査　済　証	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　号	
設　計　図　書	意匠設計図　　　　　全部有　・　一部有　・　無
構造設計図　　　　　全部有　・　一部有　・　無
構造計算書　　　　　全部有　・　一部有　・　無	
補助事業に要する経費	金　　　　　円	補助対象経費	金　　　　　円	
補助金申請額	金　　　　　円	契約予定日
完了予定日	　　　年　 月　 日
年　 月　 日	
契約予定の建築士
事務所等の名称	
※要安全確認計画記載建築物の場合（診断者：　　　　　　）	
耐震改修促進法第１４条第３号の政令で定める特定既存不適格建築物に該当の有無	□有り　　　　　　　　　　　　□無し

※有りの場合は，前面道路の道路幅員　　　　ｍ	
※添付図書
(1) 建築確認済証又は検査済証の写し，その他の工事着手時期が推測できる書類
(2) 申請建築物の登記簿謄本の写し
(3) 申請建築物の所有者が法人である場合は，当該法人の登記簿謄本の写し
(4) 申請建築物が区分所有建築物の場合は，建物の区分所有に関する法律第３条に規定する管理組合の組合規約及び耐震診断等実施に係る決議書の写し
(5) 申請建築物の所有者と占有者（居住者）又は土地所有者とが異なる場合は，これら利害関係者の耐震診断等実施に係る同意書
(6) 申請建築物の付近見取図
(7) 耐震診断等に要する費用の見積書の写し
(8) 事業計画書（様式第１号の２）
(9) 配置図及び道路関係立面図（様式第１号の３）（耐震改修促進法第１４条第３号の政令で定める特定既存耐震不適格建築物に該当が有りの場合のみ添付）
(10)　要安全確認計画記載建築物の場合，診断者が耐促法施行規則第５条第１項に規定する耐震診断資格者であることが確認できる書類