様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日
管理者　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話（　　　　）　　－

公共ます等新設（変更）申請書

笠岡市公共下水道公共ます設置規程第６条の規定により，次のとおり申請します。

申請場所	笠岡市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 番地	
建物所有者	住所		
	氏名		
土地所有者	住所		
	氏名		
添付書類	１　位置図　　２　平面図　　３　公共ます･取付管構造図
４　施工業者