様式第２号（第５条関係）
　　年　　月　　日　　
管理者　様

申出者　住所 
　氏名　　　　  　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　－　    

公共ます設置申出書

笠岡市公共下水道公共ます設置規程第５条の規定により，次のとおり申し出ます。

申請場所	笠岡市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
建物所有者	住所		
	氏名		
土地所有者	住所		
	氏名		
添付書類	１．位置図　　　　　２．平面図