様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日　　
　管理者　様

公共ます設置（協議）申出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　①申出者（本人が記入してください）　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　）　　　－　　　　
　笠岡市公共下水道公共ます設置規程第３条の規定により，次のとおり申し出ます。
②公共ます設置箇所地番	笠岡市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
③供用開始土地地番
（②を含めた地番を記入）	供用開始地番	地目	地積	
	笠岡市　　　　　　　番地		㎡	
	笠岡市　　　　　　　番地		㎡	
	笠岡市　　　　　　　番地		㎡	
	笠岡市　　　　　　　番地		㎡	
④建物用途	□住居
□非住居［□店舗，□事務所，□工場］
［人員算定（特環）　　　　人］	
⑤便所の種類	□くみ取り便所　　
□浄化槽式（単・合）水洗便所（　　　人槽）	
注）②～⑤については，申出者に確認のうえ，調査員が記入すること。 
⑥建物所有者
（本人が記入して下さい）	住所	氏名	
⑦土地所有者
（本人が記入して下さい）	住所	氏名	

（調査結果）	
市費により，公共ます　　箇所の設置を希望します	
将来，必要時に公共ますの設置を希望します	
（理由・備考）	

	

この申出により知り得た個人情報は目的以外には使用いたしません。

公共ます調査図
工事名		請負者		
調査員氏名		現場代理人		監督員		
調査年月日	年　　月　　日	計画公共ます	φ　　Ｈ＝　　ｃｍ	取付延長	Ｌ＝　ｍ	
位置図（付近見取図）

	
平面図（縮尺；１／　　）　（隣接道路，敷地境界，公共ます設置希望位置等の略図）