様式第３号（第８条関係）
								
笠岡市法定外予防接種費助成金請求書兼実施状況報告書
									
　　年　　月　　日
									
　笠　岡　市　長　　様									
									
				所　在　地					
				指定医療機関名					
				又は医師会名　　　　　								代　表　者　名　　　　　　　　　　　　　　　					
　年　　月分について，予診票の写しを添付の上，下記のとおり報告及び請求します。										
									
請求金額				円

種　　類	助成金単価（円）	実施者数（人）	計（円）	
肺炎球菌ワクチン	３,５００			

※　肺炎球菌ワクチン予防接種助成の請求には笠岡市発行の助成券が必要です。（事前に笠岡市へ助成券の交付申請をしてください。）