様式第2号(第6条関係)

笠岡市法定外予防接種券

被接種者氏名	　	
住所	　	
生年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
法定外予防接種の種類	　	
助成額	円　　　	
交付年月日	年　　　　月　　　　日　　　	

□この券は，笠岡市法定外予防接種助成事業の助成券です。接種を受ける人は，この券を指定医療機関の窓口に提出して，接種を受けてください。
□この助成券は，被接種者氏名が記載されている本人のみ有効です。
□助成券有効使用期間は，交付の日から当該年度の末日までです。

接種日	医療機関名	
　	　	

笠岡市長