様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日

　笠岡市長　　殿

笠岡市法定外予防接種申込書

私は，上記助成券の交付を受けたいので，下記のとおり申請します。
なお，この申請による障害の状況の確認について同意します。

太枠の中のみ記入してください

	接種する人	 住所　 笠岡市	 接種予定の医療機関		
		 氏名                  
 　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　年　　月　　日生 （満　　歳）		
		 電話番号	 		
	窓口に来た人	 ※接種する人と窓口に来た人が違う場合にのみ記入してください。		
		 住所		
		 氏名
                             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	 接種する人との続柄		
	
 法定外予防接種の種別 （該当する種別に○をつけてください）
　１　肺炎球菌ワクチン
　		
	 申込の事由 （申請する事由に○をつけてください）
　１　心臓・呼吸器の慢性疾患，腎不全，肝機能障害又はヒト免疫不全ウイルス感染者（ＨＩＶ）の基礎疾患がある者で，身体障害者手帳の交付を受けている者
　　　身体障害者手帳番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　		

《事務処理欄》

交付年月日	決定事項	担当者確認	
年　　月　　日	助成券の交付