様式第５号（第９条関係）

笠岡市サテライトオフィス等開設サポート補助金（変更・中止）認定申請書

年　　月　　日　　

笠岡市長　　様

申請者　住所又は所在地
氏名又は名称
代表者氏名
電話番号

　　　　年　　月　　日付け笠岡市指令　第　　　号で認定を受けました笠岡市サテライトオフィス等開設サポート補助金について，笠岡市サテライトオフィス等開設サポート補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき，次のとおり（変更・中止）認定を申請します。
記
空き物件の所在地	笠岡市	
事業認定額	　　　　　　　　　　　円	
変更後 補助対象経費	　　　　　　　　　　　円	
変更後 認定申請額	　　　　　　　　　　　円（1,000円未満切捨て）	
変更の内容	

	
変更の理由	

	
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
添付書類