様式第３号（第６条関係）

誓約書兼同意書

年　　月　　日　　
笠岡市長　様

住所又は所在地
氏名又は名称
代表者氏名

私は，笠岡市サテライトオフィス等開設サポート補助金の認定申請に当たり，次のことを誓約し，同意します。
記
誓約事項
１　私は，次の全ての事項に該当しません。
(1) 暴力団（笠岡市暴力団排除条例（平成２４年笠岡市条例第１１号。以下「条例」という。）第２条第１号の暴力団をいう。以下同じ。）
(2) 暴力団員（条例第２条第２号の暴力団員をいう。以下同じ。）
(3) 暴力団員等（条例第２条第３号の暴力団員等をいう。以下同じ。）
(4) 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有する者（笠岡市の事務事業からの暴力団等排除対策要綱（平成２５年笠岡市告示第２３号）第２条第４号アからカまでに該当する者をいう。）
(5) 暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが，事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）
(6) 暴力団員であることを知りながら，その者を雇用し，又は使用するもの
(7) 前各号に掲げるもののほか，暴力団又は暴力団員と密接な関係を有するものであって，公共工事等（公共工事，補助金等の交付その他の市の事務又は事業をいう。）に不当な影響を及ぼすおそれがあると認められるもの
(8) 無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）に基づく処分の対象となっている団体及びその構成員
２　笠岡市サテライトオフィス等開設サポート補助金を使って整備したサテライトオフィス等を３年以上運用します。
同意事項
　市税等に滞納がないことを確認するため，納付状況を照会することに同意します。