様式第１号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

笠岡市軽自動車税種別割課税免除申請書

笠岡市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　納税義務者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
名前又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
古物商許可番号　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の車両については，　　　　年４月１日現在，「商品であって使用しない軽自動車等」に該当するので，　　　　年度軽自動車税種別割の課税免除の申請をします。
記
車種	車両番号	取得年月日	取得時における走行距離(A)	４月１日時点走行距離(B)	差引走行距離(A)－(B)	備考	
		年　月　日	km	　　　　　km	km		
		年　月　日	km	　　　　　km	km		
		年　月　日	　　　km	　　　　　km	km		
		年　月　日	　　　　　km	　　　　　km	km		
		年　月　日	km	　　　　　km	km		
※取得時における走行距離数と４月１日の走行距離の差が５０ｋｍ以上の車両は，該当にはなりません。
※この申請書を提出する際には，課税免除対象自動車等に関する次の書類の添付が必要です。
○古物商許可証の写し　
○自動車検査証の写し（軽自動車二輪車については，軽自動車届出済証の写し）
○古物台帳の写し
○展示状態がわかる写真（車両番号が確認できるもの）及び賦課期日現在の走行距離数が
わかる写真
○その他市長が必要と認めるもの