様式第１号（第４条関係）
笠岡市島しょ部妊婦等交通費助成金交付申請書

　　年　　月　　日　　

　笠岡市長　　　　　　　　様

　次のとおり，島しょ部妊婦等交通費の助成を受けたいので，関係書類を添えて申請します。
なお，審査にあたり必要な場合には，住民基本台帳により確認されることを承諾します。
申請者	氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住所	〒
　笠岡市	電話番号		
	
受診年月日	受診医療機関名	船賃(往復合計)	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
年　　月　　日		円	
合計申請金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類・・・医療機関の発行する領収書
　　　　　　　市内定期旅客船会社が発行する領収書
※
市記入欄	受付年月日	　　　　　　　　年　　月　　日　　	
	決定年月日	　　　　　　　　年　　月　　日　　	 承認・不承認