様式第２号(第３条関係)
資　　産　　申　　立　　書

基本財産　　　　　　　　　現　金　　　　　　　　　　　　円
社会福祉法人                       の　　運用財産　　　　として　  土　地　　　　　　　　　　　　㎡　　を
借入金償還金　　　　　　　償還金　　　　　　　　　　　　円

寄附する私の資産は，下記のとおりであることを申し立てます。

　　　　　　　年　　月　　日

                    　　　　　　　　    　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                      　　　　　　　　  　　　　　　　氏　名                                    　
                      　　　　　　　　  　　　　　　　(年齢)           （        歳）

記

１．固　定　資　産
   土　地　所　在　地	  面　　積	 固定資産評価額	 建　物　所　在　地	  面　積	 固定資産評価額	
	          ㎡	             円		         ㎡	            円	
			　			
			　			
						
                                        注；固定資産評価額は市町村課税台帳による。

２．年間所得額（前年所得額）          ３．預金，有価証券（　　年　　月　日現在）
所得の種類	年間所得額	
	預金の種類	金　　　額	有価証券の種類	金額( 評価額)	
	  円			円		円	

				　　　　　　　			

４．その他の資産