様式第１号（第６条関係）

笠岡市人間ドック受診者補助金交付申請書

　　年　　月　　日

　笠岡市長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

笠岡市人間ドック受診者補助金交付要綱第６条の規定により次のとおり申請します。

加入医療保険	笠岡市国民健康保険　・　後期高齢者医療保険	
被保険者記号番号		
受診した被保険者名
　　　　　　生年月日	氏名

生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
受診医療機関	名称

住所	
受診費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
受診年月日	　　　年　　　月　　　日	
※申請時に必要なもの
・国民健康保険被保険者証又は後期高齢者医療被保険者証
・人間ドックの受診に要した費用を明示した領収書
　・人間ドックの健診結果表
　・印鑑