様式第１号（第８条関係）

笠岡市老朽空き家等解体撤去に係る固定資産税等相当額一部助成金交付申請書

　　年　　月　　日
笠岡市長　　様
申請者　住所
氏名
電話番号

　笠岡市老朽空き家等解体撤去に係る固定資産税等相当額一部助成金の交付を受けたいので，笠岡市補助金等交付規則第４条及び笠岡市老朽空き家等解体撤去に係る固定資産税等相当額一部助成金交付要綱第８条の規定により申請します。
　また，このたびの申請に当たり，笠岡市暴力団排除条例（平成２５年笠岡市条例第１１号）第２条及び笠岡市の事務事業からの暴力団員等排除対策要綱（平成２５年笠岡市告示第２３号）第２条第４号の規定に定めている者に該当しないことを誓約します。
記
納税義務者
（土地）	住所		
	氏名		
申請対象土地	所在地	課税地目	地積（㎡）	
	笠岡市	宅地		

				
対象家屋	　　　　　　　　年建築	
対象家屋の状況	 □ 昭和５６年以前に建築された家屋
 □ 特定空家等判断基準による評点が１００点以上の家屋
 　※該当する方の□へ✔を記入してください。	
解体撤去年月日	 　　　　　　　　年　　　月　　　日	
特記事項	私は，申請に当たり次の事項を遵守します。
(1) 助成の対象となる土地について，周辺住民の住環境等に悪影響を与えないように適正な管理を行うこと。
(2) 定住の受皿となる住環境の整備促進に寄与するため，助成の対象となる土地の流通促進に努めること。	
　添付書類
　(1) 市税及び税外収入金の納付状況等の調査を認める同意書（様式第２号）
　(2) 建物を解体撤去した年月日が確認できる書類（初年度のみ）
　(3) その他市長が必要と認める書類等