様式第１３号（第１２条関係）

笠岡市建築物耐震診断等事業内訳報告書

年　　月　　日
　笠岡市長　　　　　　様
　補助事業者　住　所
氏　名
　　　　
　笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金交付要綱第１２条の規定により，次の補助事業に要した事業費から補助金額を差し引いた金額について，次の耐震診断事業者に支払ったことを報告します。　
記
補助事業の内容
補助事業の名称	□戸建て住宅耐震診断事業
□建築物耐震診断事業　　　□要安全確認計画記載建築物	
補助事業の
実施場所		
補助事業に
要する事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
耐震診断事業者
に支払った金額
（差引金額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

耐震診断事業者
　上記差引金額を受領しました。
住所		
法人名		
代表者氏名		
受領年月日	年　　　月　　　日