様式第１２号（第１２条関係）

笠岡市建築物耐震診断等事業代理受領予定届出取下げ書

年　　月　　日
　笠岡市長　　　　　　様

　補助事業者　住　所
氏　名
　　　　
　笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金交付要綱第１２条の規定により，次の補助事業において届け出した代理受領予定届出書について、次の理由により取り下げます。
記
補助事業の内容
補助事業の名称	□戸建て住宅耐震診断事業
□建築物耐震診断事業　　　□要安全確認計画記載建築物	
補助事業の
実施場所		
補助事業に
要する事業費	　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
取下げ理由