様式第２号（第５条関係）

笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金交付申請書

年　　月　　日
　笠岡市長　　　　　　　　　様

申請人　住　所
　　　　氏　名
　　　　連絡先　（　　　）　　―

　笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金の交付を受けたいので，笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金交付要綱第５条の規定により，次のとおり申請します。
　なお，笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金交付要綱第１３条の規定により行われる耐震診断等の結果を公表することに同意し，異議を一切申し立てません。
所　　有　　者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話	
規　　　　　模	地上　　階・地下　　階　建築面積　　　㎡　延べ面積　　　㎡	
建 築 年 月 日	　　　　　年　　　月　　　日　　　着工	
耐震診断等の
区　　　　分	①	一般診断（現況）
②	一般診断（補強計画及び計画後診断）
③	精密診断	
補助事業に
要する経費	金　　　　　円	補助対象経費	金　　　　　円	
補助金申請額	金　　　　　円	契約予定日
完了予定日	　　　年　 月　 日
年　 月　 日	
耐震改修促進法第１４条第３号の政令で定める特定既存不適格建築物に該当の有無	□有り　　　　　　　　　　　　□無し

※有りの場合は，前面道路の道路幅員　　　　ｍ	
※添付図書
(1) 建築確認済証又は検査済証の写し，その他の工事着手時期が推測できる書類
(2) 申請建築物の登記簿謄本の写し
(3) 申請建築物の付近見取図
(4) 申請建築物の外観写真（２面以上）
(5) 配置図及び道路関係立面図（様式第１号の３）（耐震改修促進法第１４条第３号の政令で定める特定既存耐震不適格建築物に該当が有りの場合のみ添付）