様式第3号(第8条関係)
費用徴収月額変更申請書
年　　月　　日　
　笠岡市社会福祉事務所長　殿
氏名　　　　　　　　　　　　
(　　　　年　　月　　日生) 　

　先に決定された私の費用徴収月額について，次の理由によりその月額の変更を申請します。	
　	入所施設名	　	特養	養護入所者のみ
(　　　　　) 人部屋入居	　	
	種類	昨年の金額	本年の金額		
	収入　　Ａ	
年金・恩給等収入
　(　　　　　　　　) 年金
　(　　　　　　　　) 年金
財産収入
利子・配当収入
その他収入
	円	円		
		計	円	円		
	必要経費　　Ｂ	
租税(固定資産税は除く。)
医療費
社会保険料
　国民健康保険税
　介護保険料
その他必要経費
	円	円		
		計	円	円		
	差引額(A－B)	円	円		
	変更を必要とする理由	　		
　	
　※収入額及び必要経費の額を確認できる書類を必ず添付してください。