様式第2号(第7条，第8条関係)
老人ホーム費用徴収月額決定(変更)通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
笠岡市社会福祉事務所長　　　　　　
　　　　　

　次の者に係る老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第1項第　　号に規定する措置に要する費用について，同法第28条の規定によりあなたから徴収する額を次のとおり決定(変更)したので通知します。

記
	
　	入所者氏名	　	　	
	施設名(養護受託者氏名)	　		
	費用徴収額	年　　　　月から月額　　　　　　　　　　円　		
	理由	　		

(教示)
　この決定について不服があるときは，この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に，笠岡市長に対して審査請求をすることができます。