様式第1号(第6条関係)
収入申告書
年　　月　　日　
　笠岡市社会福祉事務所長　殿
氏名　　　　　　　　　　　　
(　　　　年　　月　　日生) 　

　私の　　　年中の収入について下記のとおり申告します。	
　	入所施設名	　	特養	養護入所者のみ
(　　　　　) 人部屋入居	　	
	種類	金額(年額)		
	収入　　Ａ	
年金・恩給等収入
　(　　　　　　　　) 年金
　(　　　　　　　　) 年金
財産収入
利子・配当収入
その他収入
	円		
		計	円		
	必要経費　　Ｂ	
租税(固定資産税は除く。)
医療費
社会保険料
　国民健康保険税
　介護保険料
その他必要経費
	円		
		計	円		
	差引額(A－B)	円		
　	
　※収入額及び必要経費の額を確認できる書類を必ず添付してください。