様式第１０号（第１３条関係）

笠岡市サテライトオフィス等開設サポート補助金交付請求書

　　年　　月　　日　　

笠岡市長　様

申請者　住所又は所在地
氏名又は名称
代表者氏名                             印
電話番号

　　　　年　　月　　日付け笠岡市指令　第　　　号で交付決定を受けました笠岡市サテライトオフィス等開設サポート補助金について，笠岡市サテライトオフィス等開設サポート補助金交付要綱第１３条の規定に基づき，次のとおり請求します。

記

一金									円	

　なお，補助金の交付については，下記口座への振り込みを希望します。
金融機関名

（　　　－　　　）		銀　行
金　庫
信　金
信　組
農　協		本　店
支　店
本　所
支　所
出張所	
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号								
フリガナ		
名義人		
　※フリガナは，通帳に記載されているとおりに記入してください。