様式第３号（第５条関係）
笠岡市立幼稚園一時預かり保育利用申込書

　　　　　　　　　　　長　様
保護者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　月の一時預かり保育の利用を申し込みます。
園児名		
利用希望日時・利用事由	園長確認印	
１	月　　　日（　　）　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分		
	□　(1)家族の傷病等による通院・受診
□　(2)兄姉の学校行事，ＰＴＡ行事等への参加
□　(3)冠婚葬祭等
□　(4)保護者の育児による心理的，身体的な負担の軽減
□　(5)その他（　　　　　　　　　　　　）　　　保育の必要性の認定有り　□		
２	月　　　日（　　）　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分		
	□　(1)家族の傷病等による通院・受診
□　(2)兄姉の学校行事，ＰＴＡ行事等への参加
□　(3)冠婚葬祭等
□　(4)保護者の育児による心理的，身体的な負担の軽減
□　(5)その他（　　　　　　　　　　　　）　　　保育の必要性の認定有り　□		
３	月　　　日（　　）　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分		
	□　(1)家族の傷病等による通院・受診
□　(2)兄姉の学校行事，ＰＴＡ行事等への参加
□　(3)冠婚葬祭等
□　(4)保護者の育児による心理的，身体的な負担の軽減
□　(5)その他（　　　　　　　　　　　　）　　　保育の必要性の認定有り　□		
４	月　　　日（　　）　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分		
	□　(1)家族の傷病等による通院・受診
□　(2)兄姉の学校行事，ＰＴＡ行事等への参加
□　(3)冠婚葬祭等
□　(4)保護者の育児による心理的，身体的な負担の軽減
□　(5)その他（　　　　　　　　　　　　）　　　保育の必要性の認定有り　□		
５	月　　　日（　　）　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分		
	□　(1)家族の傷病等による通院・受診
□　(2)兄姉の学校行事，ＰＴＡ行事等への参加
□　(3)冠婚葬祭等
□　(4)保護者の育児による心理的，身体的な負担の軽減
□　(5)その他（　　　　　　　　　　　　）　　　保育の必要性の認定有り　□		
※ボールペンを使用し，楷書で記入してください。鉛筆不可。