様式第１０号（第１１条関係）

笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金交付請求書

年　　月　　日
　笠岡市長　　　　　　様

　
請求者	住　所		
	氏　名	印	

　　　　年　　月　　日付け笠岡市指令　第　　　　号で決定通知のありました笠岡市建築物耐震診断等事業費補助金を請求します。
　
金　額									

記
　　標記補助金については，下記の口座に振り込み願います。
金融機関名		支店（所）名		
預金の種別	普通・当座	口座番号									
フリガナ		
口座名義