様式第１号（第５条関係）
番　　　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　

笠岡市長　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　年度笠岡市井原線鉄道基盤設備維持費補助金
（緊急老朽化対策事業）交付申請書

　　　年度井原線鉄道基盤設備維持費補助金（緊急老朽化対策事業）の交付を受けたいので，笠岡市補助金等交付規則第４条及び井原線鉄道基盤設備維持費補助金（緊急老朽化対策事業）交付要綱第５条の規定により，関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　円
　（算出基礎）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
費　目	内　容	　　　年度
決算額	備　考	

　　　　　　　　　計　　　　　　　　　　　（Ａ）			
うち，地方公共団体補助分　（Ａ）×２／５　（Ｂ）			
緊急老朽化対策事業（笠岡市分）（Ｂ）×０．７１％		千円未満切り捨て	
（添付書類）
(1) 補助対象経費内訳書（様式第２号）
(2) 市税の滞納がないことの証明
(3) 前各号に掲げるもののほか，市長が必要と認める書類