様式第４号（第１１条関係）
　年　　月　　日

笠岡市老朽空き家等解体撤去に係る固定資産税等相当額一部助成金交付請求書

笠岡市長　　様

申請者　住所
氏名                             印
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　号で交付決定のあった笠岡市老朽空き家等解体撤去に係る固定資産税等相当額一部助成金を，笠岡市老朽空き家等解体撤去に係る固定資産税等相当額一部助成金交付要綱第１１条の規定により下記のとおり請求します。

記

一金								円	

　なお，助成金の交付については，下記口座への振込を希望します。
金融機関名

（　　　－　　　）		銀行
金庫
信金
信組
農協		本店
支店
本所
支所
出張所	
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号		
フリガナ		
名義人		
　※フリガナは，通帳に記載されているとおりに記入してください。