様式第３号（第９条関係）

笠岡市人間ドック受診者補助金請求書

　　　　年　　月　　日

　笠岡市長　　殿

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　笠岡市人間ドック受診者補助金交付要綱第９条の規定により次のとおり請求します。

交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	支店名	
	口座種別	口座番号	
	口座名義人（フリガナ）	
　※請求時に必要なもの
　・印鑑
　・預貯金通帳等（振込先口座の確認用）